Контрольная карта.ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (Форма № 030/у) Фамилия врача __________________. Дата взятия на учет ______________. Дата снятия с учета ______________. Причина снятия _________________. Код или № медицинской карты амбулаторного. больного (история развития ребенка) ______________. Заболевание, по поводу которого взят под диспансерное наблюдение _______________________. Диагноз установлен впервые в жизни ______________. Код по МКБ 10_________________________________. Заболевание выявлено: при обращении за лечением, профосмотре (подчеркнуть) 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________. 3. Дата рождения ________________. 4. Адрес ______________________. 5. Место работы (учебы) __________________________________________________________. 6. Профессия (должность) _________________________________________________________. 7. Контроль посещений ___________________________________________________________. ( Оборотная сторона формы № 030/у) Стр. 7 ф. № 025/у. Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность). Подпись врача ________________. Первичный эпикриз взятого на диспансерный учет. Взят(а) на учет_____________________20___г. Болен(а) с _______________________20___г. Установлен на основании: жалоб на ________________________________________________________________________________. данных анамнеза _________________________________________________________________________. следующих физикальных данных, заключений консультантов: следующих результатов лабораторных и инструментальных исследований: На текущий год запланировано: Группа наблюдения__________.Осмотр в _______мес.______мес.______мес.______мес.______мес. |
